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Por favor llene completamente todas las casillas. Las casillas con asteriscos son requeridas. 


Favor de escoger una opción: 


Correo Electrónico:        ID#:  (Solo si es una modificación)      *Fecha que inicia el hogar:  


*Red:    *Dia de reunión:     *Hora de reunión:        AM  PM


Lugar:   Casa    Apartamento

*Nombre de Hogar (Dueño de la casa):                   *Telefono: 


*Dirección:   *Código Postal:  Calles Principales:  


*Embajador:    *Telefono: 

Compañero:
                  Telefono: 


Notas:

Por favor explique detalladamente la razón por la cancelación. Si concluyo las 10 semanas favor de dar mayor información sobre los dueños de la casa.